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医保政策

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城乡居民基本医疗保险参保居民明白纸

20172018年度

城乡居民基本医疗保险,是将原新农合和城镇居民基本医疗保险整合后,在全市范围建立的统筹城乡、惠民高效、公平可及的城乡居民基本医疗保险制度。

一、医保待遇

(一)门诊待遇

门诊特殊疾病

1)门诊慢性病病种:慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病(脑血管病后遗症严重功能障碍)、循环系统疾病(心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病)、慢性肝炎活动期(慢性中重度病毒性肝炎)、肝硬化、糖尿病(合并严重并发症)、消化系统溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)、高血压病(合并严重并发症)、免疫系统疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎严重肢体功能障碍、干燥综合征)、血液系统疾病(再生障碍性贫血)、精神系统疾病(精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍)、泌尿系统疾病(肾病综合征、慢性肾衰竭、慢性肾炎)、炎症性肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)、帕金森氏病、股骨头坏死、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、癫痫病、活动性结核病、脑瘫。

待遇:实行限额管理。成人居民门诊慢性疾病起付标准为800元,学生儿童起付标准为500元。起付标准以上符合规定的门诊医疗费用支付比例为:甲类费用60%,乙类费用55%,每人每年合并最高支付限额1000元。参保居民同时患有两种以上门诊慢性病的,每人每年最高支付限额2000元。

2)门诊大病病种:恶性肿瘤放化疗(癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤)、脏器移植抗排异治疗(异体器官移植术后、骨髓移植)。学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。

待遇:按照住院标准执行。一年只负担一次起付标准,按就医最高级别定点医疗机构确定,支付比例和最高支付限额按照住院标准执行。

注:原新农合和原城镇居民门诊特殊疾病已鉴定通过的人员,不再另行鉴定,可按规定享受相关待遇。

(二)住院待遇

20172018年度城乡居民医保住院待遇列表说明

医疗机构类别

参保县域内定点医疗机构

参保县域外统筹市域内定点医疗机构

统筹市域外医疗机构

年度内个人累计最高支付限额

医疗机构级别

乡镇卫生院(社区卫生服务中心)

一级及二级医疗机构

三级医疗机构

一级及二级医疗机构

三级医疗机构

医疗机构

符合统筹基金支付范围的医疗费用,年度最高支付限额15万元。

起付线

100元

400元

1500元

800元

2000元

2500元

支付比例

90%

75%

60%

70%

55%

50%

 

注:1、学生儿童(含大学生)一级及以上医疗机构支付比例提高5个百分点。

2、使用中医药(包括:中成药、中药饮片、中医诊疗项目,列入报销药物目录的中药制剂)治疗的医药和诊疗费用支付比例提高5个百分点。

3、统筹市域内公立中医院的起付标准执行与当地同级综合医院下浮一级的标准(二级公立中医院的起付标准下浮到卫生院级)。

4、城乡居民缴纳城乡居民医保的年限与统筹基金支付比例挂钩,连续缴费每满3年,统筹基金支付比例可相应提高1%,但提高比例最多不超过3%。

(三)重大疾病医疗救治待遇:儿童先天性心脏病、儿童白血病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末期肾病透析、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂、血友病、慢性粒细胞性白血病、脑梗死等22种重大疾病患者在定点医疗机构住院,执行《保定市城乡居民医保重大疾病救治实施方案》。

(四)生育住院待遇:参保女性居民符合计划生育政策规定,在定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费用,给予一次性补助,标准为正常产住院分娩500元,剖腹产1200元(已享受职工配偶生育保险生育补助金的,城乡居民医保基金不再补助)。

(五)城乡居民大病保险待遇:按每人每年30元的标准提取,委托商业保险公司承办,按医疗费用高低分段补偿,最高支付限额为30万元。

、转诊就医

(一)参保居民因病情需要转往统筹市域外住院治疗的,需经参保地二级以上公立定点医疗机构出具转院手续,并报高碑店市城乡居民医保管理中心备案。转入医院应为当地城乡居民医保定点医疗机构(二级及以上专科医院、三级综合医院)及河北省人社厅确定的京津冀区域及其他省份异地就医直接结算医院。因病情需要,来不及按规定办理转院手续的,可在转院5各工作日内向高碑店市城乡居民医保管理中心电话报备,并补办手续。

(二)参保居民转外就医需要复诊的,可持准转入医院的医嘱、诊断证明或出院小结直接到参保地经办机构办理转院备案手续。

(三)参保居民多次转外住院治疗应一次一审批,不得借一次转外审批,在外地多次住院治疗。

(四)未按规定办理住院、转院和备案等城乡居民医保手续的参保居民,在城乡居民医保定点医疗机构发生的医疗费用,属于统筹基金支付范围的医疗费用起付线以上部分降低支付比例10%。

、异地就医

(一)参保居民长期异地居住,可在居住地选定3家不同级别的公立城乡居民医保定点医疗机构,作为本人就医的医疗机构,并填写《保定市城乡居民基本医疗保险异地居住就医定点医院登记表》,报高碑店市城乡居民医保管理中心备案。参保居民因病住院的,应在住院5个工作日内将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等住院信息向参保地城乡居民医保经办机构电话报备。

(二)大学生因休学、寒暑假及法定假日、教学实习期间在非参保地患病需要住院治疗的,应到家庭或实习单位所在地城乡居民医保定点医疗机构就医,且应在入院5个工作日内通过所在学校向高碑店市城乡居民医保管理中心电话报备。未按规定住院或未办理备案所发生的医疗费用,城乡居民医保基金不予支付。

、急诊急救

(一)参保居民因急诊、急救就近在非定点医疗机构住院或外出务工、旅游、探亲期间因急诊、急救在当地定点医疗机构住院治疗的,应在入院5个工作日内向高碑店市城乡居民医保管理中心电话报备,按转外定点医疗机构的待遇标准报销住院医疗费。未办理备案手续或非急诊抢救住院所发生的医疗费用,城乡居民医保基金不予支付。

(二)参保居民因急、危、重症等情况在门诊实施紧急抢救后立即住院治疗的(急诊抢救与住院时间未间断),其紧急抢救费用并入住院医疗费用。定点医疗机构未将其纳入住院费用的,由个人现金支付后,可凭本人社保卡(证)、急诊结算收费票据、急诊病历及相关材料,到城乡居民医保管理中心按照规定申请报销。

(三)参保居民因突发疾病在门诊抢救死亡所发生的医疗费用,视同一次住院医疗费用,参保居民家属可持相关病历资料到高碑店市城乡居民医保管理中心申请报销。

(四)参保居民入院前三天发生的与本次入院疾病相关的门诊合规费用并入本次住院费用。

、意外伤害住院

(一)参保居民因意外伤害住院的,定点医疗机构首诊医师应详细询问外伤情况,在病历中做好记录,并如实填写《保定市城乡居民医疗意外伤害住院申报表》,5个工作日内向城乡居民医保管理中心电话报备。

(二)参保居民发生应当由第三人支付的医疗费用,第三人不支付或者无法确定第三人的,由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金支付后,有权向第三人追偿。参保居民需提供公安部门出具的伤病原因及被侵权证明,法院出具的第三人无法支付医疗费用或无法确定第三人的证明。

、特殊住院规定

(一)因恶性肿瘤(含恶性肿瘤的切除、保守治疗、放化疗及后续治疗)和脑瘫待遇享受期内多次住院的参保居民仅扣除一次最高级别医疗机构起付线。

(二)因同种疾病,从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的(24小时内),在计算下级医疗机构住院支付费用时,不再扣除下级医疗机构住院起付线;从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的(24小时内),在计算上级医疗机构住院支付费用时,将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。

(三)参保居民住院治疗过程跨待遇享受期的,对连续缴费的参保居民,按出院时间确定其医疗保险待遇支付年度;对未连续缴费的参保居民在上一个待遇享受期结束时办理住院费用结算手续,并重新办理入院,按参保年度享受待遇。

、医疗费用结算

(一)参保居民在统筹市域内的医保定点医疗机构就医,已实现联网即时结报的,应由统筹基金支付的部分,由高碑店市城乡居民医保管理中心与医保定点医疗机构直接结算,其余应由个人负担的部分,由本人支付;未实现联网即时结报的,由参保居民持相关手续到高碑店市城乡居民医保管理中心结算。

(二)参保居民在市主城区(指莲池区、竞秀区、高新技术产业开发区)二级及以上医疗机构发生的费用,仅支付自付部分,应由统筹基金支付的部分,由高碑店市城乡居民医保管理中心与城乡居民医保定点医疗机构结算。

(三)参保居民非本人原因造成未刷卡(证)或在参保区域外未联网的城乡居民医保定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用,先由个人全额垫付,治疗结束后到高碑店市城乡居民医保管理中心结算。

(四)参保居民就医医疗费用原始发票遗失的,申请报销时应提供盖有就医医院公章或财务章以及医院医保科公章的医疗费发票(存根联)复印件,与票据相符的就医病历资料和医疗费用明细,由参保居民或者参保居民家属写出未在其他单位报销的承诺书,经高碑店市城乡居民医保管理中心核实,财务负责人和业务主管领导批准后按规定予以报销。

、不予支付情形

(一)城乡居民医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准以外的费用;

(二)健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用;

(三)参保人员出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用;

(四)工伤的医疗费用;

(五)因交通事故、医疗事故、服毒、自杀、自伤自残(精神病及无行为能力人除外)、酗酒、吸毒、打架斗殴犯罪行为等发生的医疗费用;

(六)有第三方等赔偿的医疗费用(商业保险报销的除外);

(七)未经城乡居民医保经办机构批准在非定点医院就医的医疗费用;

(八)国家、省、市规定不属于城乡居民医保支付范围的其他医疗费

 

高碑店市城乡居民医保中心地址 高碑店市和平西路105号                电话:6391060 

 

 

本资料仅供参考,具体以城乡居民医保政策相关文件为准。(2016年11月)

 

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